心のこもったペットのお葬式を・・・

この度は誠にご愁傷さまでございます。
心からお悔やみ申し上げ、ご冥福をお祈りいたします。

恐れ入りますが、以下のフォームに必要事項を御記入の上、お見舞金を申請ください。
なお、ご回答いただきましたアンケート内容は匿名で本サイトに掲載させていただき、今後お葬式を行われる方への貴重な意見としてお伝えさせていただきます。

お見舞金申請についてのご注意


~個人情報の取扱いについて~

本サイトにて当社が取得したご利用者に関する情報は当社のプライバシーポリシー「個人情報の取り扱いについて」に従って取扱われます。 当社のプライバシーポリシーに関しましてはこちらの記載をご覧ください。

1.申請者情報

郵便番号 -
住所
氏名
フリガナ
E-mailアドレス
日中連絡可能な電話番号 - -
※お見舞金の郵送先(上記情報と異なる場合のみ記入)
郵便番号 -
住所
氏名

2.ペット霊園のご利用について(お見舞金のお支払いにあたり、ペット霊園に事実を確認させていただきます)

お葬式を行われたお日にちをお知らせください。
お葬式を行われた寺院・ペット霊園名をお知らせください。
霊園名   所在地
上記施設を選ぶ際、かかりつけの動物病院から紹介を受けましたか。
  動物病院名 
お葬式にかかった概算の費用をお知らせ下さい。
どうぶつさんの種別・品種
種別            
品種   享年

3.お葬式に関するアンケート

ご利用になりました葬儀内容について感想をお聞かせください。
施設やスタッフの対応について良かった点、悪かった点をお聞かせください。
ご利用された施設について、どのように感じられましたか。該当する項目にチェックをしてください。
(1) ご葬儀申し込み時の説明について
              

(2) 施設が清潔で快適に過ごすことができましたか
                 

(3) スタッフの応対は丁寧、心がこもっていましたか
              

(4) ご葬儀の内容、進行について
              

(5) 料金について
              
今後の供養について該当する項目にチェックをしてください。
        
ご協力ありがとうございました。